אנו מבקשים להודות לכל מי שלקח חלק בכנס המיוחד שקיימנו לזכרו של פרופ' ברי קפלן ז"ל, מחלוצי רפואת הנשים בישראל, אשר הקדיש את חייו המקצועיים לקידום תחום רפואת גיל המעבר. פרופ' קפלן, אשר כיהן כיו"ר האגודה הישראלית לגיל המעבר במשך שנים רבות, הוביל את התחום בחזונו ובמקצועיותו הרבה.
כנס זה היה ייחודי במתכונתו, שכן בחרנו להתמקד בנושא מרכזי אחד – בריאות הלב של האישה. בחירה זו משקפת את התפיסה המקצועית המובילה כיום ברפואת גיל המעבר, המדגישה את החשיבות של גישה רב-תחומית כוללנית. הכנס המחיש כיצד שיתוף פעולה בין דיסציפלינות רפואיות שונות הוא לא רק רצוי, אלא הכרחי למתן טיפול מיטבי.
אנו מודים מקרב לב למרצים המכובדים שתרמו מזמנם ומניסיונם המקצועי העשיר, והעשירו את הידע של כולנו. תודה מיוחדת לכל המשתתפים שהגיעו והפכו את הכנס למוצלח ומשמעותי.
הדיונים המקצועיים והשיח הפורה שהתקיימו במהלך הכנס מחזקים את חשיבות המפגשים המקצועיים הללו ואת תרומתם להתפתחות התחום.
מצ"ב עיקרי הדברים מההרצאות והדיונים:
-
השינויים הקרדיומטבולים במעבר לגיל המעבר –
ד"ר אביטל פורטר- מנהלת יח אשפוז קרדיולוגיה ומרפאת לב האשה – בלינסון, יו"ר החוג למחלות לב בנשים.
1) מחלות לב וכלי דם מהוות את הסיבה העיקרית לתמותה בנשים וגברים כאחד .
2) תחלואת הלב וכלי הדם בנשים מושפעת מהציר ההורמונאלי לאורך כל חיי האישה, החל מגיל קבלת המחזור ועד למנופאוזה.
3) התסמונת המטבולית מורכבת מגורמי סיכון מסורתיים, גורמים גנטיים והתנהגותיים, ובנשים מושפעת עמוקות משינויים הורמונאליים סביב הפסקת המחזור.
4) בנשים יחד עם עליית הגיל הכרונולוגי, מתקיים שינוי מטבולי, יחד עם "הזדקנות" שמושפעת מהירידה באסטרוגן ולא רק מהגיל עצמו.
5) השינוי המטבולי כולל שינוי בפרופיל השומנים, ירידה בהגנה של הכולסטרול "הטוב HDL"; ועליה בLPA, עלייה בערכי סוכר, לחץ דם, התפתחות כבד שומני, עליית משקל ובייחוד שומן בטני.
6) התסמונת המטבולית מאיצה תהליכים דלקתיים. שילובם מאיץ תהליכים תרשתיים בכלי הדם, ומעלה את שיעור אירועי הקצה (שבץ מוחי והתקפי לב).
7) תסמינים ווזומוטוריים קשורים לתסמונת מטבולית ולתחלואת לב וכלי דם.
8) רצוי לאמץ גישה פרטנית לכל אישה, הלוקחת בחשבון את גורמי הסיכון והתחלואה הקרדיוווסקולארית, ואת רצונה והחלטתה, בהליך ההחלטה על טיפול הורמונאלי תחליפי.
+++ דיון שלאחר ההרצאה – ד"ר נועה חובב – רופאת משפחה, מנהלת מרכז גיל מעבר רב תחומי – שירותי בריאות כללית:
בת 59, מנופאוזלית 10 שנים. לא נטלה HT בשל חשש מסיכונים.
- סובלת מVMS
- ללא גורמי סיכון CV
- פעילה גופנית, לא מעשנת, ללא סיפור משפחתי
- LDL – 120, TG – 89 , HDL – 58 כולסטרול – 217
- BMI – 28
- ל"ד – 130/82
- ASCVD SCORE=6.8 %
במקרים כאלה – אנחנו נוהגים לעשות הערכת מצב טרשת ע"י דופלקס קרוטידים / CALCIUM SCORE / לפעמים CARDIAC CT
- מה עושים עם תשובת דופלקס קרוטידים – פלאק בקרוטיס ימין 40% ללא הפרעה המודינמית? מתי נחליט לתת סטטין?
ד"ר פורטר ענתה לגבי פלאק – שתיתן סטטין. ציינה שלפעמים דווקא פלאקים קטנים יכולים לעשות בעיות ולא ניתן לצפות איזה פלאק יעבור RUPTURE. כמו כן חידדה שעל מנת לוותר על תחילת טיפול בסטטין לא מספיק היעדר נוכחות פלאק באתר אחד אלא נדרש לבדוק 2 אתרים. כלומר – אם דופלקס קרוטידים יצא תקין, יש להפנות לבדיקת טרשת בקורונריים (CALCIUM SCORE או CTA).
- לפי תרשים הרמזור מ-circulation 2023 – פלאק בקרוטידים לא נמצא ב-high RISK.
לפי תרשים הרמזור – מצב נתון של CAD/ PAD / ASCVD – הם ב-hIGH RISK. כלומר לא לתת HT … גם אם האירוע היה לפני 5 שנים והיא מאוזנת היטב מבחינת כל גורמי הסיכון?
בשאלה זו דנו מרצים נוספים בכינוס – מה עושים אחרי אירוע לבבי? לפני ההנחיות של BMS – במידה והאישה הגיעה לאירוע על טיפול HT אין אינדיקציה להפסיקו, רצוי להעביר לטיפול TD עם P לא אנדרוגני.
ועדיין ההנחיות של איגודי הקרדיולוגים בארץ ובעולם (כפי שהסבירה ד"ר רומנה הרשקוביץ) הם להפסיק טיפול הורמונלי לאחר אירוע לבבי..
לגבי אישה שמעוניינת בתחילת טיפול ועברה אירוע לבבי בעברה – כל מקרה לגופו, דיון משותף עם קרדיולוג.
- מתי תיעזרי בביו מרקרים להחלטה? CRP, LPA?
בתשובתה של ד"ר פורטר – אמרה כי במידה וביצענו דופלקס קרוטידים שהיה תקין ועדיין זקוקים לעוד גיבוי לשלילת טרשת – ניתן להשתמש במדדי דלקת (כמו CRP) או ב-LPA – כגורמי סיכון לטרשת.
לאורך כל הכינוס הלכה והתחדדה ההבנה כי בשל סוגיות קונטרוורסיליות בנושא המשיק של מנופאוזה ותחלואה CV, חייבים שיח ער בין הדיסיפלינות ואולי זה המקום לחבור לניסוח נייר עמדה משותף שיתווה הנחיות ברורות, ככל הניתן.
-
הקשר ההורמונלי בתפקוד הקרדיוסקולרי –
פרופ' איתן פאר – מומחה במיילדות וגינקולוגיה, מנהל בדימוס – מרפאת גיל המעבר רמת ישי.
95% מהמחלות הקרדיו-ווסקולאריות בנשים מופיעות בגיל המעבר, בממוצע כ-19 שנים מאוחר יותר מגברים. וזו סיבת המוות העיקרית הנשים – הרבה יותר ממחלות סרטניות!
גורמים לכך מספר תופעות המאפיינות את גיל המעבר – שכולן הוכחו כקשורות קשר הדוק להעדר פעילות הורמונאלית/ אסטרוגנית שחלתית:
- השמנה בטנית
- הצטברות שומן סביב הלב הגורם לטרשת בכלי הדם של הלב
- עליה בשומני דם מזיקים ללב – טריגליצרידים ו-LDL
- טרום סכרת
- אובדן אלסטיות של העורקים וכתוצאה עלייה בלחץ דם וירידה בתפקוד כליות
- משקעים טרשתיים
- ירידה משמעותית בתפקוד מיטוכונדריות שבשריר הלב. פגיעה זו מפחיתה אספקת האנרגיה הדרושה לשריר הלב בהתכווצות והרפיה מתמדת שלו.
בדיקה – ע"י דופלר אולטרה סאונד של עורקי הצוואר!
כל המחקרים העדכניים מצביעים על חשיבות הטיפול ההורמונאלי להפחית התופעות הנ"ל, ועל הצורך של המשך מתן טיפול הורמונלי בכל גיל ולכל החיים!!
+++ דיון שלאחר ההרצאה – פרופ' אמנון בז'יז'ינסקי – מומחה במיילדות וגינקולוגיה – הדסה עין כרם וקופ"ח כללית ומאוחדת:
שמענו הרצאה מקיפה ומעמיקה של פרופ' פאר על האפקט של הורמוני המין, בעיקר אסטרוגן, על פרמטרים הקשורים לתפקוד המערכת הקרדיו-וסקולרית. כידוע, הנתונים ממדעי היסוד הם הבסיס להתנהלות הקלינית שלנו כרופאים. ואכן, האפקט של אסטרוגן על תפקוד הקורונרים מהווה את הבסיס התאורטי להנחיה המקובלת בכל ניירות העמדה כי קיים "חלון הזדמנויות" להתחלת טיפול הורמונלי (החלון מוגדר כ-10 שנים גיל מנופאוזה או גיל 60)
אני מעריך שרובנו נוהגים לפי ההנחיות בניירות העמדה, אבל לדעתי נשאלת השאלה האם אין מקום "לחשב מסלול מחדש" בהקשר לתאוריית "חלון ההזדמנויות"? שהרי ההנחיה של חלון הזדמנויות מבוססת על העובדה הסטטיסטית כי הקורונרים של אישה בת 60 חולים יותר מהקורונרים של אישה בת 50. אבל במציאות אנו יודעים כי בהתאם לגורמי הסיכון והממצאים בבדיקות מעבדה ניתן לקבוע את הגיל הביולוגי של האישה (בעזרת בדיקות כגון דופלקס של עורקי הצוואר או שיעור הסידן או חישוב הסיכון הקרדיווסקולרי בהתאם לנתונים האישיים) ובהתאם לכך להחליט על אופן הטיפול.
-
טיפול הורמונלי כמניעה ראשונית למחלות קרדיוסקולריות –
פרופ' יואב פלד – מומחה במיילדות וגינקולוגיה מרכז רפואי בלינסון, המרכז לבריאות האשה הוד השרון
גיל המעבר הוא גורם סיכון חשוב וברור למחלות לב וכלי דם. בספרות המדעית קיימות עדויות לא מעטות כי טיפול הורמונלי חליפי לגיל המעבר מפחית סיכון למחלות כלי הדם והלב. כיום יודעים כי יש חשיבות מכרעת לסוג הטיפול ולמועד התחלת הטיפול ביחס לתחילת מועד גיל המעבר.
למרות העדויות בספרות, האיגודים הרפואיים בעולם עדין לא מחשיבים את הטיפול ההורמונלי החליפי לגיל המעבר כמניעה ראשונית למחלות הלב וכלי הדם.
כתמיד חשוב להתאים לכל מטופלת את הטיפול המתאים לה בתפירה אישית לפי גורמי הסיכון והצרכים האישיים שלה.
+++ דיון שלאחר ההרצאה – ד"ר מרב פרייברג – מומחית במיילדות וגיניקולוגיה – מרפאת גיל המעבר מחוז צפון כללית.
מניעה שניונית, כלומר, האם טיפול הורמונלי יכול להגן על לב וכלי דם שעברו מאורע איסכמי. או האם כלי דם לא בריאים מגיבים שונה מכלי דם בריאים לטיפול הורמונלי. ובנוסף, האם טיפול הורמונלי שניתן לנשים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים מסוכן ויכול להחמיר את מצב בריאותה של המטופלת. הובאו מספר מאמרים שמטפלים בנושא. מכיוון שהנושא מורכב, וקשה לייצר קבוצות מחקר הומוגניות שמקבלות טיפול אחיד, מתקבלות תוצאות שלעיתים סותרות.
הוצגה מטא אנליזה שכללה 5647 מחקרים מהם 23 מסוג RCT שבדקו נשים פוסט מנופאוזליות עם סיפור עבר של מאורע קרדיאלי. לסיכום התוצאות אפשר לראות שאין תועלת קרדיו וסקולרית לטיפול במצבים אלה, אבל גם אין נזק. גם מחקר ה-ELITE שבדק את השפעת טיפול הורמונלי בנשים צעירות מול מבוגרת הראה תמונה דומה – נשים צעירות בריאות נהנות מהגנה משמעותית על התקדמות עובי האינטימה/מדיה של הקרוטיס ואילו בנשים מבוגרות , לא נמצא אפקט מגן אבל גם לא מחמיר – " No benefit, but no Harm". מכיוון שמעל גיל 60 עדיין נשים רבות (לפי ה SWAN עד 60%), יש משמעות לכך שגם בגיל זה ניתן לטפל בסימפטומים ללא חשש קרדיו-וסקולרי.
הוצגה גם העבודה מה Medicare האמריקאי שבדקה מעל 10 מיליון נשים שהתחילו או המשיכו טיפול הורמונלי מעל גיל 65, התוצאות מעודדות ומדגימות שבבחירה נכונה של התכשיר והמינון ,לא רק שאין סיכון אלא אפילו תועלת משמעותית.
-
מבנה גוף , השמנה וסוכרת בגיל המעבר –
ד"ר יעל סופר – מנהלת מרפאת השמנת יתר, מכון אנדוקרינולוגיה סוכרת ויל"ד, המרכז הרפואי תל אביב "איכילוב".
בגיל המעבר חלים שינויים משמעתיים בהרכב הגוף, עם עליה ברקמת השומן הויסרלי, וירידה של כ9% במסת השריר. השינויים מתחילים כבר שנתיים לפני המנופאוזה ונמשכים עד שנתיים לאחריה, ותורמים לעליה בסיכון הקרדיומטבולי הנצפה אחרי המנופאוזה. התערבות על ידי שינוי תזונה (בדגש על תזונה ים תיכונית, עתירה בפיטואסטרוגנים וחלבון), פעילות גופנית וחיזוק מסת שריר יכולים למנוע את העליה בתנגודת לאינסולין, עליה בכולסטרול ובמסת השומן. בנוסף, לתרופות החדשות לירידה במשקל וניתוח בריאטרי נמצא אפקט מיטיב גם באוכלוסייה זו. הטיפול ההורמונלי נמצא אף הוא כמיטיב, במיוחד כשאשר ניתן סמוך לתחילת המנופאוזה ועד סביב 10 שנים אחרי הפסקת המחזור, וייתכן שאף יש סינרגיזם בין ההשפעה של ההורמונים ואגוניסטים ל-glp1.
-
טיפול הורמונלי במצבי סיכון קרדיווסקולרים –
ד"ר רומנה הרשקוביץ – מנהלת מרכז רפואת לב הנשים, רופאה בכירה ט"נ לב מרכז רפואי ע"ש שיבא, תה"ש.
עד גיל המעבר, נשים נהנות מההשפעות המגנות של רמות גבוהות של אסטרוגן, כולל השפעותיהן על המערכת המטבולית והמערכת הקרדיווסקולרית (CV). לאחר גיל המעבר, בין אם מדובר בגיל מעבר טבעי או מוקדם, נצפית עלייה בסיכון למחלות קרדיווסקולריות, אך מחקרים לא הצליחו להראות תועלת ברורה לבריאות הלב עם טיפול הורמונלי חלופי (HRT). כיום, הן ההנחיות הקרדיווסקולריות והן הנחיות גיל המעבר אינן ממליצות על HRT למניעת מחלות קרדיווסקולריות, וקיימת מחלוקת רבה לגבי המשך HRT לאחר אירוע קרדיווסקולרי. לאור המצב הנוכחי של הספרות, קבלת החלטה משותפת לאחר הערכה קרדיאלית וגינקולוגית זהירה יכולה לזהות את הנשים שיכולות לקבל HRT בבטחה ואת הפרוטוקול המתאים של HRT לתסמיניהן. יש צורך במחקרים נוספים כדי להגדיר מחדש את ההתוויות של HRT ואת השפעתו על הבריאות הקרדיווסקולרית.
-
מרכז הלונגביטי –
פרופ' ציפי שטראוס – רופאת ילדים, מנהלת הפגיה, מרכז רפואי ע"ש שיבא – מנהלת מרכז הלונגביטי.
היכרות עם המרכז החדשני בתה"ש, שעוסק בבריאות ומניעת מחלות לקראת הגיל השלישי. למרכז מגיעים מטופלים ועוברים סדרה ארוכה של בדיקות ובעקבותיהן זוכים לטיפול הוליסטי ומגוון המלצות לאורח חיים בריא המאפשר עצמאות ומניעת מחלות בהמשך.
בשלב זה מגייסים מטופלים שזוכים לבדיקות והערכה ללא עלות, ויש BIG DATA בנושאים שונים!
תודה למרצים ולמשתתפים! מחכים לכם בכנס הבא!
מומלץ לעקוב באתר האגודה: https://www.menopause.org.il/
(תחת "צוות מקצועי" תמצאו את חוברת הTOOLS שחולקה בכנס ועוד).